De U-vormige curve van depressie bij diabetes

Depressie is tweemaal zo frequent bij patiënten met diabetes type 2 als in de algemene bevolking. De vroege en de late stadia van diabetes zijn risicomomenten, met daartussenin een periode zonder verhoogde prevalentie. De behandelingskeuze houdt rekening met de specifieke metabole noden van de patiënt.

Het verband tussen diabetes type 2 en depressie is bidirectioneel. Als de diagnose van diabetes wordt gesteld, kan depressie ontstaan. Maar andersom is depressie ook een oorzakelijke factor voor diabetes, omdat depressieve patiënten moeilijker een gezonde levensstijl handhaven.

Verstoorde slaap bij depressie verhoogt bovendien de insulineresistentie. Er bestaat geen verhoogde prevalentie van depressie bij personen met een nog niet gediagnosticeerde diabetes, wat het idee onderbouwt dat de diagnose zelf aan de basis ligt van de affectieve verstoring, en niet een biologische factor zoals hyperglycemie.

Twee pieken en een dal

Op het moment dat de diagnose van diabetes wordt gesteld, stijgt het risico van depressie. Na een tiental jaar ziet men geen hogere prevalentie van depressie meer ten opzichte van de controlebevolking, omdat diabetes-patiënten zich na een tijd aan hun situatie aanpassen. Niet alle affectieve stoornissen gekoppeld aan diabetes voldoen aan de diagnostische criteria voor depressie. Er bestaat een milder syndroom, dat de literatuur diabetes-related distress noemt. De belangrijkste symptomen zijn vermoeidheid, anhedonie en dysforie. In het eerste jaar na de diagnose is diabetes-related distress vooral aanwezig bij patiënten die een meervoudig behandelingsschema krijgen. Patiënten met een eenvoudige behandeling uiten vaak tot jaren na de diagnose geen klachten van ontreddering.

Het komt erop aan een middel voor te schrijven dat geen ongunstige invloed heeft op het lichaamsgewicht of de glycemie.

Een andere gevoelige fase voor het ontwikkelen van depressie bij diabetes-patiënten is hoge leeftijd. In de praktijk betekent dat zowat 30 jaar na de diagnose. Het risico is des te groter naarmate de patiënt hoger scoort op schalen die leeftijdsgebonden kwetsbaarheid meten. Kwetsbare patiënten ondervinden meer moeilijkheden om chronische behandelingen te blijven beheren. Tegelijk wordt vaak de behandeling zwaarder. Het instellen van insuline is niet alleen belastend, maar kan ook bijdragen tot een negatieve perceptie van de eigen gezondheidstoestand. Ten slotte bestaat er ook een strikt organisch substraat voor het toenemende risico van depressie bij oudere diabetes-patiënten: microvasculaire letsels, die gecorreleerd zijn met anhedonie en apathisch gedrag. De vroege en de late piek van depressie bij diabetes zijn gescheiden door een dal: onderzoek vond geen verhoogde prevalentie van depressie bij een ziekteduur tussen 10 en 30 jaar. De incidentie volgt dus een U-vormige curve.

Een verstoorde glycemie

Over de impact van depressie op het ziekteverloop van diabetes bestaan redelijk wat gegevens, maar niet alle studies stellen een ongunstige weerslag in het licht. Een mogelijke verklaring is dat depressie zeer uiteenlopende symptomen kan veroorzaken, die waarschijnlijk niet allemaal nefast zijn voor de mate waarin de patiënt de voorgeschreven diabetesbehandeling ten uitvoer kan brengen. Voor anhedonie, apathie en vermoeidheid hebben sommige studies een correlatie aangetoond met een minder goede controle van de glycemie. Men kan zich vragen stellen over het causale verband tussen beide: kan een slecht gecontroleerde glycemie aan de basis liggen van de psychische stoornissen, of is het andersom? Beide hypothesen zijn het overwegen waard, maar zoals hoger vermeld, is het weinig waarschijnlijk dat een verstoorde glycemie depressie uitlokt.

Er zijn geen duidelijke bewijzen dat medicatie tegen diabetes het risico van depressie kan beïnvloeden. In diermodellen bleken GLP-1-receptoragonisten depressieve symptomen tegen te gaan, maar dat moet worden bevestigd.

Dopamine

Het diagnostisch proces voor depressie dat in richtlijnen wordt aangegeven is ook bruikbaar bij diabetes-patiënten. Gezien de reciproke interactie tussen diabetes en depressie, is het belangrijk de beide aandoeningen op een gecoör-dineerde manier te behandelen. Niet alle beschikbare antidepressiva zijn onderzocht bij diabetes. Het komt erop aan een middel voor te schrijven dat geen ongunstige invloed heeft op het lichaamsgewicht of de glycemie. Behandeling met SSRI's is doeltreffend en voorkomt recidieven. De auteurs van een recent overzichtsartikel staan ook stil bij bupropion, een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine. Onderzoeksgegevens wijzen erop dat dit middel even doeltreffend is als de SSRI's, hoewel er geen vergelijkend onderzoek voorhanden is. Dopamine is sinds enkele jaren een aandachtspunt in het onderzoek naar diabetes. Patiënten met diabetes hebben een afname van de dopaminerge neurotransmissie in het striatum. Omdat dopamine de insulineresistentie doet dalen, heeft de FDA in 2009 de dopamineagonist bromocriptine goedgekeurd als behandeling van diabetes.

Relevant voor de niet-medicamenteuze behandeling is dat men het nut heeft kunnen aantonen van een zorgmanager die de patiënt helpt met het verbeteren van de zelfzorg, tegelijk voor diabetes en depressie.