Les « valeurs P » : de la détection de la fraude à la rationalisation des soins
Une nouvelle loi autorise les mutualités à repérer les prestataires de soins qui facturent un nombre plus élevé de prestations ou des prestations plus coûteuses que la moyenne. Les valeurs P en dentisterie montrent qu'un tel instrument de maîtrise budgétaire conduira, à terme, à un rationnement des soins.
Une carte blanche du Dr Stan Politis, président de la FMS, membre du CA de l'Absym
Depuis un arrêté royal du 2 juin 2015 (entré en vigueur le 1er juillet 2015), chaque prestation dentaire (visée à l'article 5 de la nomenclature) s'est vue attribuer un coefficient de pondération « P ». Afin d’éviter qu’un groupe restreint de dentistes n’atteste un nombre irréaliste de prestations, des plafonds ont été fixés pour le total des valeurs P attestées par dentiste : 5 000 P par mois ; 13.000 P par trimestre ; 46.000 P par année civile. En raison de l’effet cumulatif de ces limites, le plafond pratique applicable est toutefois nettement inférieur, s’établissant à environ 3.800 P par mois. Quiconque dépassait ces limites s’exposait à un contrôle du SECM et devait — en l’absence d’une justification individuelle valable — rembourser le montant du dépassement, éventuellement majoré d’une amende.
Cette mesure avait surtout été mise en place pour détecter et endiguer les cas de fraude. Les prestataires de soins avaient la possibilité de se justifier. Cela s’est avéré utile pour certains profils, par exemple en narcodontie. Les valeurs P chez les enfants étaient surestimées car si le traitement dentaire peut être de courte durée, ce n’est pas le cas pour l’enfant dont la dent doit être traitée. Sous anesthésie générale, le facteur « enfant » disparaît et il suffit de traiter les dents sans tenir compte d’autres facteurs. Il ne s’agissait pas de cas de fraude, bien au contraire. Depuis l’adoption de la loi dispositions diverses, ce genre de considérations appartient désormais au passé.
Tout a été mûrement réfléchi. Le ministre a annoncé il y a quelque temps que, grâce à la mise en œuvre du VARAK, des économies seraient réalisées au niveau des caisses d’assurance maladie pour un montant de 250 millions d’euros, à raison de 25 millions en 2026, 50 millions en 2027, 75 millions en 2028, pour atteindre 100 millions en 2029. Ces économies sont « conditionnelles » et seront imposées aux mutuelles si celles-ci ne parviennent pas à récupérer ces montants auprès des prestataires de soins.
Afin de permettre aux mutuelles de mener à bien leur « mission d’économies auprès des prestataires de soins » (et d’échapper aux soi-disant mesures VARAK – quelle façade… –), la loi a instauré diverses dispositions (articles 67, 68, 69 et 70), approuvées à l’unanimité par les partis de la majorité. Nous citons la page 450 du document DOC 56_1619/001_ DOC 56 1620/001 « Les critères pouvant indiquer les actes visés au présent alinéa comprennent notamment les situations dans lesquelles le volume ou le coût total de prestations ou de prescriptions bien déterminées facturées par le prestataire de soins s'écarte de manière significative de la moyenne statistique, ou des situations dans lesquelles le volume élevé ou le coût total élevé de ces prestations ou prescriptions bien précises ne peut être justifié immédiatement de manière satisfaisante, ou encore des situations dans lesquelles il est établi ou raisonnablement présumé que le prestataire de soins ne respecte pas les exigences légales ou réglementaires applicables, les règles de bonne pratique médicale ou les seuils de facturation réglementaires en vigueur. »
Le lien avec les valeurs P est ainsi établi. Désormais, l’Agence intermutualiste (AIM) peut partager immédiatement le profil complet du prestataire de soins, y compris son identité, avec les autres mutualités ainsi qu’avec le SECM, sans qu’il soit nécessaire de procéder à des « constatations ». Un « soupçon raisonnable » fondé sur le comportement de facturation d’un prestataire de soins suffit.
Quel est l'intérêt pour l'INAMI et pour les mutualités ? À l'heure actuelle, le recouvrement des montants dépend 1° des constatations du SECM et 2° d'une condamnation assortie d'une demande de remboursement, accompagnée ou non d'une amende administrative. Il s'agit là d'un contrôle a posteriori. La loi portant dispositions diverses marque le passage à un contrôle « a priori », dans le cadre duquel – à la discrétion des mutualités – les prestataires de soins sont soumis à un « rejet a priori des prestations facturées ». D’après les rapports de la commission nationale dento-mutualiste auxquels nous avons pu avoir accès, le système entrera en vigueur comme suit : « Dès que le seuil de 46.000 P est dépassé, les prestations supplémentaires ne seront plus acceptées par les OA, la réglementation précisant bien « par dentiste, le total des valeurs P attestées ne peut pas dépasser : 46 000 P pour une période donnée d’une année civile. Le dentiste est alors également signalé au SECM. Si le dentiste apporte une explication, par exemple une erreur de facturation, les OA peuvent alors « débloquer » le dentiste. » Il ressort clairement de ce qui précède qu’il y a un « renversement de la charge de la preuve » : ce ne sont plus le SECM ni les mutualités qui doivent procéder à des « constatations », mais c’est au prestataire de soins qu’il incombera de prouver qu’il a raison (même s’il ne dispose pas de tous les dossiers pour ce faire !).
L’existence même des valeurs P suffit à elle seule à entraîner un nouveau blocage automatique du paiement des prestataires de soins dentaires. Les syndicats de dentistes, notamment la VVT, indiquent que lors de l’introduction des valeurs P, le principe de base était qu’un dépassement pouvait toujours être justifié au cas par cas et ne constituerait jamais en soi une preuve d’un problème. La VVT signale que l’AIM indique dans son propre rapport « qu’une partie des données rapportées contient probablement des erreurs d’enregistrement, sans qu’il soit possible de les identifier avec certitude ». Rien de tout cela n’empêche le ministre de priver le prestataire de soins de la possibilité de se défendre avant que ses données ne soient transmises sans réserve à toutes les mutualités et au SECM. Les dentistes soulignent à juste titre que l’AIM est à la fois juge et partie : « L’Assemblée générale de l’AIM se compose exclusivement de représentants des mutualités, et les partenaires légaux au sein du Conseil d’administration sont l’INAMI, le SPF Santé publique, le SPF Sécurité sociale et le KCE. Les représentants des groupes professionnels dont les données sont traitées et profilées n’ont pas voix au chapitre dans cette structure — ni lors de l’élaboration de l’architecture de la collecte de données, ni lors de sa mise en œuvre. Une institution qui définit à la fois la méthodologie et fournit les résultats pouvant donner lieu à des sanctions, sans que les prestataires de soins concernés aient leur mot à dire, ne dispose pas d’une garantie essentielle d’équilibre. » L’AIM ne dispose d’aucun cadre de contrôle : ni le Service de contrôle des mutualités (SM), ni le Service de contrôle administratif (SCA) ne sont compétents en la matière.
Être poursuivi sur la base d’un soupçon ou d’un écart statistique par un organe dépendant d’instances qui sont à la fois juge et partie, sans instance de contrôle, alors que la personne poursuivie n’est même pas informée que son dossier est transmis directement à toutes les mutualités et au SECM, sans possibilité de défense… Comment pensez-vous que les prestataires de soins vont réagir ?
En effet : de manière défensive. Comment réagirait-on autrement face au pouvoir dont dispose l’AIM de suspendre automatiquement le remboursement à un dentiste (et, par la suite, à d’autres prestataires de soins) dès qu’un plafond de facturation est dépassé, sans qu’aucune faute ne soit constatée ?
Que peut faire un prestataire de soins ? Suivre les valeurs P et cesser à titre préventif toute activité remboursée dès que ce plafond est en passe d’être atteint. Il va de soi de ne plus accepter de nouveaux patients. Se tourner vers un autre type d’activités de soins comprenant des prestations non remboursées.
L'application du VARAK n'a été qu'une belle façade derrière laquelle, sous prétexte de responsabiliser les mutualités, les prestataires de soins sont exposés à l'arbitraire et à un régime de terreur sans précédent. Les secteurs qui ne disposent pas encore de valeurs P, M ou K sont prévenus.
Une première initiative a été lancée auprès des médecins par le SECM, qui a affirmé qu’une consultation de qualité « doit durer au moins 20 minutes », ainsi qu’une proposition antérieure visant à fixer une « durée minimale » pour certaines interventions chirurgicales en gynécologie avant qu’elles ne puissent bénéficier d’un remboursement. Cette dernière mesure n’a toutefois pas été retenue au sein de la CNMM (médico-mut).
Ce qui avait initialement pour but de lutter contre la fraude devient peu à peu un instrument de maîtrise budgétaire et, à terme, un instrument de rationnement des soins. Et le public ? Il ne peut que se résigner au vote de la Chambre.