TAVI: op hoop van zege?
Doet transcutane inplanting van een aortaklep via een katheter wonderen? Moeilijk te zeggen. Een recent commentaarstuk analyseert de problemen die kunnen rijzen bij TAVI.
Vervanging van de aortaklep door middel van een katheter is vooral geïndiceerd bij oude patiënten met comorbiditeit die een klassieke operatie niet zouden verdragen. Dat is echter uiteraard ook de reden waarom TAVI een significante sterfte en morbiditeit veroorzaakt. Toch droomt een aantal specialisten min of meer luidop van een uitbreiding van de indicaties voor die techniek. In de VS is het indicatieterrein inderdaad al uitgebreid. Dat resulteert evenwel in een moeilijk te controleren stijging van de kosten. Daar werden immers gespecialiseerde centra opgericht die uiteraard moeten beschikken over de vereiste apparatuur. Tot grote bezorgdheid van de beheerders.
Niet zo eenvoudig
Die ongerustheid, schrijven Feldman en DiSesa in een redactioneel commentaar in de JAMA, begon al bij de publicatie van de eerste gerandomiseerde klinische studie op grond waarvan de FDA de techniek heeft goedgekeurd. In die studie werden inoperabele patiënten gerandomiseerd naar inplanting van een aortakunstklep via een katheter of een medische behandeling en werden de operabele patiënten gerandomiseerd naar de kathetertechniek of open chirurgie. De overleving was beter met de katheter, maar de incidentie van CVA na 30 dagen was duidelijk hoger en die patiënten ontwikkelden ook vaker ernstige vasculaire complicaties. Latere studies wezen bovendien op een risico op perivalvulair lek. Het mechanisme daarvan is nog niet bekend.
Appelen en peren
Dat heeft geleid tot discussies over de expertise van de verschillende centra die dan als paddenstoelen uit de grond zijn gerezen, en daarna over de indicaties voor TAVI. Sommige auteurs denken dat de ingreep kostenefficiënter is bij operabele patiënten die een hoog risico lopen. Andere experts denken dat dat geen goede zaak zou zijn gezien het risico op latere complicaties. En alsof het nog niet moeilijk nog genoeg is, hebben de registers aangetoond dat de indicaties op het terrein in zeer korte tijd toch zijn toegenomen. We vergelijken dus appelen met peren.