La chaleur: points d’attention clinico-pharmacologiques
Lors des périodes de températures ambiantes élevées, le risque de déshydratation, d’hypotension et de détérioration aiguë de la fonction rénale augmente significativement chez les patients traités par diurétiques. Cette vulnérabilité accrue repose sur un effet synergique entre les pertes hydriques liées à la thermorégulation et la perte de sodium et d’eau induite par les effets pharmacodynamiques du traitement.
Le stress thermique induit une vasodilatation périphérique ainsi qu’une augmentation de la transpiration afin de réguler la température corporelle. Il en résulte une perte importante de liquide et d’électrolytes. Les diurétiques renforcent cette déplétion volémique en augmentant la natriurèse et la diurèse, avec pour conséquence potentielle une réduction significative du volume circulant effectif. En pratique clinique, cela peut se traduire par une hypotension orthostatique, une diminution de la perfusion des organes et une insuffisance rénale aiguë prérénale.
Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables, en particulier celles souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, d’insuffisance rénale chronique ou soumises à une polymédication importante. Chez ces patients, la perception de la soif ainsi que les mécanismes d’autorégulation rénale sont souvent altérés, de sorte que les mécanismes physiologiques de compensation face à la chaleur fonctionnent moins efficacement. Le risque de diminution de la perfusion rénale et de troubles électrolytiques est en outre accru en cas d’utilisation concomitante de médicaments influençant le système rénine–angiotensine–aldostérone, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’autres médicaments susceptibles d’affecter l’hémodynamique rénale.
Données épidémiologiques
Les études observationnelles menées lors de vagues de chaleur montrent une augmentation de l’incidence des hospitalisations liées à la chaleur ainsi que des complications cardiovasculaires chez les patients traités par des médicaments cardiovasculaires, notamment des diurétiques. La littérature identifie d’ailleurs de manière constante le traitement diurétique comme un facteur de risque indépendant de perturbations de l’homéostasie hydrique et électrolytique lors d’épisodes de chaleur extrême.
Sur le plan clinique, cette perturbation se manifeste fréquemment par des étourdissements, une hypotension orthostatique, une diminution de la tolérance à l’effort, des syncopes et une dégradation de la fonction rénale. Par ailleurs, des troubles électrolytiques significatifs peuvent survenir, notamment une hyponatrémie – particulièrement associée aux diurétiques thiazidiques – ainsi qu’une hypokaliémie, avec un risque potentiellement accru de troubles du rythme cardiaque.
Bien que les recommandations fondées sur des preuves concernant une adaptation systématique des doses de diurétiques pendant les vagues de chaleur demeurent actuellement limitées, une vigilance clinique accrue est essentielle chez les patients à risque. Il est notamment recommandé de procéder à une évaluation régulière de la pression artérielle, du poids corporel, de l’état d’hydratation et des paramètres de la fonction rénale, ainsi qu’à un dépistage actif des symptômes de déplétion volémique.
Par ailleurs, l’éducation du patient constitue un élément essentiel de la prise en charge préventive. Une hydratation adéquate, la limitation des efforts physiques durant les périodes de températures maximales et la reconnaissance précoce de signes d’alerte tels que les étourdissements, la confusion ou une diminution de la diurèse sont des mesures cruciales pour prévenir les complications graves liées à la chaleur.
Lorsque la transpiration devient plus difficile
Un autre groupe de médicaments mérite une attention particulière : ceux qui réduisent la transpiration. La sudation est un mécanisme essentiel de refroidissement de l’organisme. Les médicaments anticholinergiques peuvent perturber ce processus et ainsi augmenter le risque de surchauffe corporelle. Cet effet est observé avec certains antidépresseurs, antihistaminiques, traitements de l’incontinence urinaire et certains antipsychotiques. Parmi les exemples figurent l’amitriptyline et l’oxybutynine.
Les psychotropes méritent également une vigilance accrue pendant les vagues de chaleur. Les antipsychotiques tels que l’olanzapine et l’halopéridol peuvent altérer les mécanismes de régulation de la température corporelle et diminuer la sensation de soif. En outre, certains de ces médicaments augmentent le risque de confusion ou de sédation, ce qui peut compliquer la reconnaissance des symptômes de déshydratation.
La fonction rénale comme paramètre de surveillance
Les médicaments susceptibles d’influencer la fonction rénale constituent également un point d’attention. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l’ibuprofène et le naproxène, peuvent, en association avec une déshydratation, entraîner une insuffisance rénale aiguë. D’autres médicaments, comme la metformine, nécessitent également une certaine prudence, car une déshydratation sévère peut augmenter le risque d’acidose lactique.
Chapman CL et al. Heat stress and renal physiology: implications for clinical practice. Am J Physiol Renal Physiol. 2021. PMC8098077